LAPAROTOMIA EXPLORADORA PDF

Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Sauсe Se denomina trauma abdominal TA , cuando йste compartimento orgбnico sufre la acciуn violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean йstos de pared continente o de contenido vнsceras o de ambos a la vez. La evaluaciуn en el TA, no sуlo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambiйn en el compartimento pйlvico, ya que generalmente las lesiones se producen en уrganos de ambos espacios anatуmicos simultбneamente. El abdomen puede ser traumatizado en forma especнfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crбneo, tуrax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrбn que establecer prioridades para su manejo. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caнdas de altura o de hiperpresiуn intraabdominal 3. Se caracteriza por no presentar soluciуn de continuidad en la pared abdominal.

Author:Tezilkree Kigagor
Country:Armenia
Language:English (Spanish)
Genre:Health and Food
Published (Last):14 September 2016
Pages:222
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ISBN:124-3-38820-329-5
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Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Sauсe Se denomina trauma abdominal TA , cuando йste compartimento orgбnico sufre la acciуn violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean йstos de pared continente o de contenido vнsceras o de ambos a la vez.

La evaluaciуn en el TA, no sуlo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambiйn en el compartimento pйlvico, ya que generalmente las lesiones se producen en уrganos de ambos espacios anatуmicos simultбneamente. El abdomen puede ser traumatizado en forma especнfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crбneo, tуrax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo.

En estos casos, se tendrбn que establecer prioridades para su manejo. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caнdas de altura o de hiperpresiуn intraabdominal 3. Se caracteriza por no presentar soluciуn de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timуn, puсo, etc. Es cuando existe soluciуn de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer sуlo a la pared abdominal, como tambiйn a las vнsceras intraabdominales, teniendo como lнmite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificaciуn de heridas la de Quйnu, que es muy prбctica. Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal.

Las penetrantes son las que comprometen la cavidad. Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vнsceras en el momento del trauma. La pared contraнda puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas. En las vнsceras sуlidas con estado de plйtora sanguнnea o biliar pueden facilitarse lesiones mбs serias que en las que no tienen йstasis.

Las vнsceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones. De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mуrbido previo de las vнsceras o su normalidad. Las vнsceras sуlidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho mбs lбbiles ante el traumatismo, asн como las vнsceras huecas excesivamente enfermas. En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de mъsculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo.

Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirъrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc. Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vнsceras y conductos. Las vнsceras sуlidas son las que mбs fбcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parйnquimas y el volumen que tienen. Cada vнscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.

El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parйnquima.

Los hematomas centrales pequeсos pueden ir a la organizaciуn o reabsorciуn; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirъrgico a cielo abierto o drenaje por punciуn transparietal con trуcar bajo control en pantalla ecogrбfica. Existen lesiones de parйnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vнas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parйnquima; otras veces, puede verse trituraciуn del parйnquima en poca o gran extensiуn, dando la impresiуn de papilla inclusive.

Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segъn el caso. Referente al trauma hepбtico existe una clasificaciуn de las lesiones que se producen, segъn la American Asociation for Surgery of Trauma. Modificado por Moore en , que reconoce 6 grados. El tratamiento de un TA con lesiones de hнgado es quirъrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepбticos o de lуbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sбbanas quirъrgicas.

El mйtodo cerrado requiere de reintervenciуn quirъrgica a los 8 у 10 dнas, para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sбbana por medio de tracciуn progresiva en 4 у 5 dнas consecutivos.

Cuando el trauma es severo, la inundaciуn hemбtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensaciуn de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesiуn del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplйnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contenciуn de la celda esplйnica, manteniendo los signos vitales en tйrminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces dнas, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplйnico en forma brusca.

El tratamiento quirъrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parйnquima; frecuente es que se haga la ablaciуn total del уrgano, no obstante las consecuencias inmunolуgicas que conlleva. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difнciles de diagnosticar y tratar.

Traumatismos del parйnquima pancreбtico, sea por herida o por contusiуn que condiciona una pancreatitis traumбtica, expresada por dolor intenso, vуmitos, нleo adinб-mico, que puede ser superado por tratamiento mйdico.

Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancreбtico, que serб tratado quirъrgicamente, efectuando un drenaje interno a estуmago o yeyuno.

Cuando la lesiуn es sуlo de parйnquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitaciуn dada por los coбgulos. Puede estar precedido de shock. Si la lesiуn es de vнas urinarias ademбs hay extravasaciуn de orina hacia la celda renal, que produce reacciуn intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamaciуn del бrea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quirъrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparaciуn de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpaciуn del уrgano, cuando es imposible su conservaciуn y recuperaciуn.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mнnimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severнsimas. Pueden haber perforaciones mнnimas o gigantes, secciones de la vнas, desinserciones mesentйricas y desgarros parietales con extravasaciуn de sus contenidos a cavidad libre.

Las lesiones pueden ser ъnicas o mъltiples. Las manifestaciones clнnicas estбn en relaciуn con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composiciуn del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusiуn dentro de la cavidad abdominal serб rбpida; si es semilнquido como el contenido intestinal es menos rбpida y si es sуlido como las heces serб generalmente focal. El contenido del estуmago, duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reacciуn peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las pancreбticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas.

El contenido estercуreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reacciуn focal, tipo absceso o flemуn debido a su alta contaminaciуn bacteriana. La secreciуn biliar en el peritoneo produce poca reacciуn, de modo que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reacciуn de la serosa peritoneal. Las lesiones de уrganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirъrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparaciуn de lesiones, llбmese perforaciones, secciones, desgarros.

Este cuadro dramбtico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen plexo solar. Hay recuperaciуn asistida cuando es posible; de otro modo es espontбnea logrбndose superar el trance.

Este tipo de shock es de causa neurogйnica, que no debe confundirse con el shock hipovolйmico o el shock sйptico que puede manifestarse en la evoluciуn del cuadro. El dolor es un sнntoma capital en la evoluciуn del abdomen con traumatismo. La semiologнa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales.

La localizaciуn, el tipo, forma de inicio, la irradiaciуn, relaciуn con los movimientos de la respiraciуn intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sнntoma de los mбs importantes para el diagnуstico, de ahн la necesidad de su estudio exhaustivo. Vуmitos: Pueden existir vуmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pбnico. Por el contrario, los vуmitos tardнos 4 a 6 horas , son por irritaciуn peritoneal, por infecciуn o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemбticos, por desgarros en la pared del estуmago o por hematobilia, secundarias a lesiуn de hнgado o vнas biliares. El anciano senil no responde casi siempre. De ahн la necesidad de exбmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas. Inmovilidad del diafragma: signo caracterнstico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiraciуn muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor.

Se acompaсa de polipnea. Pueden existir signos tнpicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical halo violбceo alrededor del ombligo en los casos de lesiуn pancreбtica o de ruptura de la cara posterior del duodeno. El signo de Jцbert, que es producto de la interposiciуn de aire en el espacio hepatofrйnico y que clнnicamente se expresa por la desapariciуn de la matidez hepбtica en el H.

Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomуnico de ruptura de vнceras huecas. La impresiуn clнnica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en posiciуn de pie, la que demuestra presencia de un halo neumбtico entre el hemidiafragma y la superficie del hнgado. Se presenta precozmente, cuando la perforaciуn es de estуmago o duodeno, es mбs tardнo cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior.

La matidez en flancos, desplazable con la movilizaciуn del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.

Sнntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalaciуn de un cuadro hemorrбgico intraperi-toneal.

Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensaciуn irreversible. El examen clнnico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exбmenes de laboratorio, radiуlogicos, de tipo simple o contrastados, ecografнas, etc. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografнas, angiografias, ecografнas, T. Pueden practicarse maniobras para el diagnуstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen.

De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolуgico. En la actualidad requiere menciуn especial la laparoscopнa, que es un procedimiento tйcnico que puede ser diagnуstico de primera intenciуn, para aclarar si el caso requiere una exploraciуn quirъrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestiуn.

Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripciуn. Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluaciуn de pacientes con traumatismo abdominal, aъn mбs, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma mъltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clнnico para llegar al diagnуstico y asн tomar decisiуn quirъrgica, ayudado en gran parte de los casos por mйtodos auxiliares como paracentesis P , lavado peritoneal diagnуstico LPD , ultrasono-grafнa US y tomografia axial computarizada TAC.

A pesar de diversos progresos de estas tйcnicas diagnуsticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotomнa exploradora no tienen lesiones viscerales. La laparoscopнa se descubriу a principios del siglo veinte.

Kelling en la introduce como mйtodo de diagnуstico y ha sido tйcnicamente posible aproximadamente 50 aсos despuйs. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal.

Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una dйcada de la colecistectomнa laparoscуpica ha marcado un cambio espectacular en la prбctica de la cirugнa general y en los servicios de emergencнa. La introducciуn de cбmara de televisiуn con chip de computadora permitiу proyectar la imagen laparoscуpica en un monitor de video, asн se abriу un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopнa no sуlo como mйtodo diagnуstico, sino tambiйn como tratamiento.

Hay un gran afбn de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformaciуn permanente de videotecnologнa, el cirujano y personal entrenado estб avanzando con rapidez por ser un proceso dinбmico en evoluciуn y revisiуn constante para alcanzar a ser un mйtodo seguro, benйfico y efectivo en manos bien entrenadas.

La laparotomнa exploradora constituye un mйtodo terapйutico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomнas innecesarias negativas y no terapйuticas por trauma abdominal es alta y varнa segъn el mecanismo de lesiуn y el mйtodo auxiliar de valoraciуn diagnуstica preoperatorio.

La elecciуn de este examen estб determinado por el estado hemodinбmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesiуn. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinбmica debe valorarse con exбmenes que ofrezcan resultados rбpidos de manera que pueda tomarse una decisiуn inmediata de realizar laparotomнa y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal diagnуstico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopнa estбn indicadas para pacientes hemodinбmicamente estables como condiciуn fundamental.

La tomografнa axial computarizada y la ultrasonografнa reducen las tasas de laparotomнa negativas en lesiones de vнsceras sуlidas despuйs de un trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vнsceras huecas.

Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomнas negativas y no terapйuticas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopнa diagnуstica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego.

La laparoscopнa diagnуstica puede realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo terapйutico o convertirla en laparotomнa si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen.

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LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

Maleables Sep. Richardson Sep. Se coloca la bata y guantes con tcnica cerrada, se procede a la apertura de la segunda envoltura de los bultos de ropa e instrumental quirrgico estril asegurndose que este completo, se coloca de manera esttica y funcional en mesa rin y de mayo, se realiza cuenta del instrumental inicia acto quirrgico. Se viste al cirujano y ayudante, antisepsia de la regin operatoria se viste al paciente, se cierra circuito estril e Fijacin de aditamentos Realiza incisin madia supra e infra umbilical Profundiza incisin hasta aponeurosis y se incide Separa bordes de herida Refiere peritoneo Incide peritoneo parietal Rechaza Peritoneo y Expone la Cavidad Aspiracin de lquido Exploracin de cavidad abdominal Rechaza rganos de cavidad abdominal localizar el rea Patolgica asla el contenido Abdominal Lavado de cavidad abdominal y aspiracin. Dos pinzas de allis Se proporciona Electrocauterio Proporciona Separador Balfourd Se le proporciona Cnula yankauer funcionando Proporciona gasa seca montada en pinza Forester Se proporciona Compresas Hmedas Referidas en pinza Forester Sigue los pasos de dicho procediendo segn hallazgos Se proporciona sol. Fisiolgica tibia en jeringa asepto y cnula de yankauer funcionando Gasa seca montada en pinza forester Realiza cuenta de Textiles Prop.

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